ZEMAITISピックアップ交換係お申込みフォーム

以下のフォームに、必要事項を入力のうえ送信してください。

赤い印の入った項目は必須入力となります
氏名
ふりがな
郵便番号 -
住所 都道府県
市区町村・番地
マンション等
電話番号 - -
メールアドレス
メールアドレスの確認
製品保証書に記載されている内容を入力・選択してください
品番 A22SU 3S BLACK PEARL DIAMOND
製造番号(シリアル番号)
お買い上げ日 年 月 日
販売店
配送ご希望日 月 日
 
メッセージ
送信内容確認 確認メールを受け取る場合はチェックして下さい
ドメイン指定受信を行っている場合は、@kandashokai.co.jp からのメールを受信できるよう設定を変更してください

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、応募への対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにの記録を残すことがあります。